|
|
|
|
|
|
|
|
Persönliche
Angaben
|
|
| Status |
|
| Fachgebiet |
|
|
Tätigkeit
|
|
|
Korrespondenz-
anschrift
|
| Institut: |
|
| Abteilung: |
|
| Strasse: |
|
Land
PLZ / Ort: |
|
| Tel. Nr.: |
|
| Fax. Nr: |
|
| eMail:
|
|
|
|
Zweitanschrift
|
| Institut: |
|
| Abteilung: |
|
| Strasse: |
|
Land
PLZ / Ort: |
|
| Tel. Nr.: |
|
| Fax. Nr: |
|
| e-Mail:
|
|
|
|
|
|
Mitgliederver-
zeichnis
|
Im Mitgliederverzeichnis soll stehen die
Korrespondenz- oder
Zweitanschrift
|
|
Mitglied-
schaft
|
Die Mitgliedschaft soll starten rückwirkend ab dem Jahr
oder erst starten im
Jahr:
|
|
Bürgen
|
Ich benenne folgende Bürgen.
| Erste Bürge (Name und Anschrift)
|
Zweite Bürge (Name und Anschrift)
|
|
|
Die oben genannten Bürgen werden von der DGK geprüft. Sofern diese in
unserer Datenbank nicht gefunden werden, kann dieser Antrag abgelehnt werden.
|
|
Bemerkungen
Absenden
|
Falls Sie zu Ihrem Antrag noch Bemerkungen haben
sollten, bitten wir Sie, diese in diesem Feld einzutragen.
Hiermit stelle ich den Antrag, als Mitglied in die
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung aufgenommen
zu werden.
Die Daten werden für Vereinszwecke gespeichert und verarbeitet
und stehen Dritten für die Namen- und Adresssuche im Rahmen
der Abstracteinreichung für Tagungen und Kongresse der Gesellschaft
zur Verfügung.
|
|
|