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*Arbeitsgruppe "Interventionelle Kardiologie", **Landesanstalt
für Arbeitsschutz, Düsseldorf
1.Einleitung
Die interventionelle Therapie der koronaren Herzerkrankung wurde durch die
Einführung der Ballondilatation von Andreas Grüntzig 1977 initiiert
[53. Seit dieser Zeit hat sich dieses Verfahren immer stärker durchgesetzt
und gehört seit 10 Jahren zu den Standardverfahren in der Behandlung
der koronaren Herzerkrankung (KHK). Die technischen Fortschritte betreffen
die Konstruktion und die Materialien der Führungskatheter, der Führungsdrähte
und der Ballons, aber auch die Röntgentechnologie mit Einführung
der digitalen Bildverarbeitungen und die filmlose Archivierung. Ergänzende
Methoden - Rotablation, Atherektomie, Laser, Ultraschall und insbesondere
die Stentimplantation - sind entwickelt und z. T. in die therapeutische
Praxis eingeführt worden.
Die Zahl der Patienten, die interventionell behandelt werden, nimmt ständig zu [47, 134]. Auf Grund dieser Entwicklung hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie die Kommission für Klinische Kardiologie beauftragt, Qualitätsrichtlinien für die interventionelle Therapie zu erarbeiten. Die hier vorgestellten Richtlinien berücksichtigen die 1994 publizierten Richtlinien zur Einrichtung und Betreibung von Herzkatheterräumen [105 und die "Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty" der American Heart Association (AHA) - des American College of Cardiology (ACC) [15, 113] und die Empfehlungen der American Society of Angiography and Interventions [21, 103].
2. Voraussetzung zur Indikationsstellung (Präinterventionelle
Diagnostik)
Bevor die Indikation zur PTCA gestellt werden kann, muß die Symptomatik
des Patienten klassifiziert, die Ischämiediagnostik abgeschlossen,
die Gefäßanatomie bekannt, die Stenosemorphologie beschrieben
und eine Risikoabschätzung erfolgt sein.
2.1 Symptomatik
Die Beschwerdesymptomatik der stabilen Angina pectoris wird nach der
Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS Tabelle 1) eingeteilt
[16].
Tabelle 1: Einteilung der Symptomatik nach der CCS
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| Alltägliche Arbeit und Leben ohne Beschwerden | Geringe Einschränkung der täglichen Arbeit | Ausgeprägte Einschränkung der täglichen Arbeit | Alltägliche Aktivität ohne Angina nicht mehr möglich |
| - Angina nur bei extremen Belastungen oder schneller oder sehr langer Belastung während der Arbeit | - Angina bei schnellerem Gehen und Steigen, Auf- wärtsgehen, Gehen nach dem Essen, Gehen in der Kälte und bei Wind, unter psychischer Be- lastung oder in den ersten Stunden nach dem Auf- wachen | - Angina nach wenigen Metern von einer Straße zur anderen, Ersteigen einer Etage bei normalen Bedingungen und normaler Geschwindigkeit |
Tabelle 2: E. Braunwald - Modifizierte Klassifizierung der instabilen
Angina [11]
Instabile Angina pectoris
| - neu auftretende Angina pectoris oder Verstärkung einer be- stehenden Angina pectoris, keine Ruheschmerzen | - Angina in Ruhe innerhalb des letzten Monats, aber nicht inner- halb der letzten 48 Stunden | - Angina in Ruhe innerhalb der letzten 48 Stunden (Ruheangina) |
Zusätzlich wird differenziert in Patienten mit primärer Angina pectoris und Postinfarkt-Angina. Patienten mit Ruhe-Angina zeigen im Vergleich zu Patienten mit zunehmender belastungsabhängiger Angina pectoris häufiger Koronarthromben, haben eine höhere Komplikationsrate bei Eingriffen und eine schlechtere Prognose. [3, 79, 129.
2.2 Ischämiediagnostik
Die myokardiale Durchblutung bleibt oft selbst bei hochgradigen Stenosen
in Ruhe noch ausreichend, um eine regionale Funktionsstörung zu verhindern.
Erst bei > 90%igen Stenosen nimmt die Ruhe-Durchblutung auf einen kritischen
Wert ab, so daß selbst in Ruhe pectanginöse Beschwerden auftreten
können, während bei Belastung eine Ischämie, die eine Angina
pectoris auslöst, bereits bei mehr als 70%igen Stenosen nachweisbar
wird [39]. Eine ausgeprägte Kollateralisierung kann selbst bei subtotalem
oder totalem Gefäßverschluß für eine ausreichende
Perfusion in Ruhe sorgen, so daß die Patienten keine Ruhe-Angina aufweisen.
Unter Belastung ist jedoch meist ein Ischämienachweis möglich.
ST-Streckensenkungen- oder -hebungen im Elektrokardiogramm sind typische
Zeichen einer Myokardischämie. Passagere ST-Streckenänderungen
in Ruhe sind für eine instabile Angina charakteristisch. Registrierungen
des konventionellen EKG´s während der Angina pectoris geben also
wichtige Hinweise auf eine Ischämie und erlauben die Differentialdiagnose
zu extrakardialen Symptomen und vor allem eine Einordnung des Patienten
in eine höhere Risikogruppe.
Liegt keine Ruhe-Ischämie vor, muß eine Belastungsuntersuchung
durchgeführt werden, um eine Ischämie durch Steigerung des Sauerstoffverbrauches
zu erreichen. Die einfachste Methode ist das Belastungs-Elektrokardiogramm
(liegende, halbsitzende oder sitzende Position). Wichtig ist eine maximale,
symptomlimitierte Belastung,da grenzwertige Stenosen nur unter kritischen
Bedingungen symptomatisch werden. Erst wenn die altersentsprechende maximale
Herzfrequenz erreicht wird und ST-T Veränderungen ausbleiben, kann
von einem negativen Belastungs-EKG gesprochen werden. Die Sensitivität
liegt bei 65-75%, die Spezifität ist hoch, allerdings bei Frauen deutlich
niedriger als bei Männern [46, 86. Die Belastungs-Echokardiographie
und -Szintigraphie sind nur bei mittlerer Prävalenz der KHK sensitiver
als das Belastungs-Elektrokardiogramm. Beide Verfahren erhöhen die
Sensitivität zum Ischämienachweis um 20 % auf über 80% [39,
86]. Die Anwendung beschränkt sich in der Regel auf Patienten, die
bei typischer Symptomatik ein negatives Belastungs-EKG zeigen und Patienten,
bei denen das EKG zum Beispiel auf Grund eines Schenkelblocks oder Schrittmacherrhythmus
nicht aussagekräftig ist.
2.3 Gefäßanatomie
Die PTCA und die Risikoabschätzung sind eng mit der Gefäßanatomie
verbunden. Unterschieden wird in eine 1-, 2-, 3-Gefäßerkrankung
in Abhängigkeit von der Zahl der Läsionen mit einer Durchmesserstenose
von mehr als 50%. Die Einordnung ist unabhängig davon, ob die Stenosierung
die Hauptarterie oder aber die größeren Seitenäste betrifft.
Die Einteilung der Segmente wird entsprechend der AHA-Einteilung vorgenommen
(Abb. 1) Zusätzlich zu beurteilen ist die Hauptstamm-Morphologie. Auf
Grund der hämodynamischen Bedeutung wird eine Einengung von mehr als
50% des Durchmessers als kritisch angesehen, außerdem ist zu berücksichtigen,
daß insbesondere im Hauptstammbereich der Schweregrades der Koronarsklerose
stark unterschätzt wird [66]. Als Hauptstammäquivalent wird eine
proximale Stenosierung des Ramus interventricularis anterior (RIVA) und
gleichzeitig des Ramus circumflexus (RCX) bezeichnet. Liegen ein Gefäßverschluß
oder eine höhergradige Stenose vor, bilden sich häufig Kollateralen
aus, die das betroffenen Myokardareal versorgen [106]. Die Kollateralen
können vom selben Gefäß ausgehen (Intrakoronare Kollateralen)
oder von einem kontralateralen Gefäß (Interkoronare Kollateralen)
[78]. Die Koronarperfusion wird in 4 Klassen eingeteilt, um eine semiquantitative
Abschätzung zu erreichen. Verwendet wird die Graduierung nach der TIMI-Klassifizierung
(thrombolysis in myocardial infarction):
Tabelle 3: TIMI Klassifizierung [18]
| TIMI 0 | Verschluß mit fehlender Darstellung im distalen Gefäßantail |
| TIMI I | Verschluß mit Darstellung von wenigen Teilen des distalen Gefäßabschnittes |
| TIMI II | Darstellung des Gefäßes distal der Stenose mit verlangsamtem Fluß des Kontrastmittels im Ver- gleich zu anderen Gefäßarealen |
| TIMI III | Normaler Ein- und Abstrom des Kontrastmittels |
Eine spezielle Situation stellen offene Koronargefäße nach Wiedereröffnung mit fehlendem Kontrastmittelabfluß dar. Dies wird als "no-reflow" bezeichnet und nicht selten bei Wiedereröffnung eines Infarktgefäßes oder vorübergehend nach Rotablation beobachtet.
Die Entwicklung der Arteriosklerose erreicht eine kritische Situation,
wenn eine größere Lipidansammlung im Plaque entsteht. Die dünnen,
fibrösen Deckplatten neigen dann zur Ruptur, die auf mechanische, entzündliche
und degenerative Prozesse zurückgeführt werden kann. Tritt eine
Plaqueruptur auf, so entstehen murale inkomplette oder komplette Thrombosierungen
und die typischen Erscheinungen der akuten Koronarsyndrome - instabile Angina
pectoris, akuter Infarkt, plötzlicher Herztod [2, 130. Entsprechend
ändert sich die Gefäßmorphologie, die mit dem intrakoronaren
Ultraschall und Angioskopie in mehr als 80% der Patienten bei instabiler
Angina oder nach Infarkt eine murale Thrombenbildung zeigt. Koronarographisch
kann die Koronarmorphologie bei instabiler Angina nach den Ambrose-Kriterien
[2 unterteilt werden (Abb. 2).
Die Graduierung der Koronarstenosen nach der AHA und des ACC berücksichtigt
die angiographische Erscheinungsform, die Erfolgschancen der PTCA, aber
auch deren Komplikationsraten (Tabelle 4).
Tabelle 4: Stenosegraduierung modifiziert nach der AHA/ACC [112, 113]
| Typ A - Stenose | - umschrieben (weniger als 1 cm) - konzentrisch - glatt konturriert - leicht erreichbar - wenig anguliert (< 45°) - kein oder nur wenig Kalk - entfernt vom Ostium - nicht am Abgang von Seitenästen - kein Thrombus |
- PTCA Erfolgsrate mehr als 95 % |
| Typ B - Stenose Typ B1-Stenose Bei Vorliegen von einem Kriterium - Risiko nicht erhöht Typ B2 - Stenose Bei Vorliegen von mehr als einem Kriterium - Risiko erhöht |
- tubuläre Stenose ( 1-2 cm) - - exzentrische Stenose - irreguläre Kontur - geschlängeltes Gefäß - stark anguliert (> 45°, < 90°) - gering bis ausgedehnte Verkalkung - Ostiumstenose - Bifurkationsstenose - sichtbarer Thrombus. |
- Erfolgsquote 90 - 95 % - Erfolgsquote 80 - 85 % |
| Typ C - Stenose | - diffuse Stenosierung (> 2cm) - stark geschlängeltes Gefäß - starke Angulierung (> 90°) - Einbeziehung eines großen Seitenastes - degenerativ veränderter koronarer Bypass - Gefäßverschluß |
- Erfolgsquote 75 % |
Niedrig ist auch heute noch die Erfolgsrate bei Rekanalisationsversuchen mit 50-70%. Das Risiko der PTCAist heute geringer als noch vor wenigen Jahren, da die Stentimplantation vor allen Dingen bei Dissektionen eine Abstützung der Gefäßwand ermöglicht und damit eine notfallmäßige operative Intervention meist vermieden werden kann. Die Ausweitung der Indikation auch auf Mehrgefäßerkrankungen hat aber dazu geführt, daß die Zahl der schweren Komplikationen insgesamt nicht abgenommen hat.
2.4. Ventrikelfunktion
Das Risiko einer PTCA ist auch abhängig von der Ventrikelfunktion.
Liegt bereits ein älterer transmuraler oder intramuraler Infarkt vor,
so wird bei nicht eindeutiger Symptomatik für die Indikation zur PTCA
des Infarktgefäßes ein Ischämie- und/oder Vitalitätsnachweis
gefordert. Mittels Dobutamin-Echokardiographie, Thallium-Reinjektiontechnik
oder PET kann die myokardiale Vitalität bei bestehender Wandbewegungsstörung
meistens geklärt werden. [100, 115, 118, 134]
Nach Herzinfarkt sind Interventionen außerhalb der Infarktzone sorgfältig abzuwägen, da bei Komplikationen mit Gefäßverschluß zusätzliche Myokardareale ausfallen und den Patienten ins Pumpversagen führen können. Eine Ejektionsfraktion unter 30% wird deshalb für eine PTCA an einem Nicht-Infarktgefäß als kritisch angesehen. Perfusionsballons und Stents können in dieser Situation hilfreich sein, da sie eine Ischämie verhindern oder zumindest vermindern können. Die Registrierung des PC-Druckes hilft bei der Überwachung dieser Patienten. Bei Mehrgefäßerkrankung wird ein mehrzeitiger Eingriff empfohlen. Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung im Rahmen der PTCA ist in der Regel nicht indiziert.
2.5 Extrakardiale Faktoren
In der präinterventionellen Diagnostik müssen extrakardiale Erkrankungen
berücksichtigt werden. So ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz
auch im Stadium der kompensierten Retention mit einer passageren Verschlechterung
der Nierenfunktion zu rechnen, wenn größere Kontrastmittelmengen
verwendet werden. Dies gilt besonders bei Diabetikern. Entsprechende Vorsorgemaßnahmen
(wenig Kontrastmittel, Flüssigkeitszufuhr, Laborkontrollen) sind wichtig
[6]. In besonderen Fällen empfiehlt sich zur Elimination des Kontrastmittels
eine Hämodialyse. Liegt eine erhebliche Lungenfunktionsstörung
vor, kann dies periinterventionell zu Problemen führen.
2.6 Risikoabschätzung
Die Gefahr der Ausbildung eines kardiogenen Schocks ist von zentraler
Bedeutung bei der Risikoabschätzung der PTCA. Das Risiko hängt
von der Größe des Versorgungsgebietes des betroffenen Gefäßes
ab; Ostiumstenosen oder proximale Stenosen sind mit einem höheren Risiko
verbunden als Stenosen im mittleren oder distalen Gefäßabschnitt.
Mit der Zahl der betroffenen Gefäße nimmt das Risiko zu. Das
Risiko ist auch erhöht, wenn nach abgelaufenem Infarkt das kontralaterale
Gefäßgebiet behandelt wird, besonders, wenn über Kollateralen
eine Versorgung eines zusätzlichen Myokardareals vorliegt. Je niedriger
die Auswurffraktion, um so höher die Gefährdung des Patienten.
Der Patient mit einer instabilen Angina ist ebenso wie der Postinfarktpatient
stärker gefährdet, da die muralen Thrombenbildungen bei Plaqueaufbrüchen
leichter zu einem akuten thrombotischen Gefäßverschluß
führen können [111]. Bei Patienten mit stabiler Angina ist dagegen
eher mit einem Gefäßverschluß durch eine Dissektion zu
rechnen [87, 111, 112]. Die Einführung neuer Behandlungsverfahren hat
sicherlich die Risikobeurteilung beeinflußt. Dissektionen können
durch Stentimplantationen stabilisiert werden. Bei instabiler Angina kann
wahrscheinlich die Gefährdung durch die Vorbehandlung mit dem Antikörper
gegen den Glycoprotein II b / III a Rezeptor- Blocker gesenkt werden [31,
132]. Der Erfolg nach Öffnung eines Gefäßverschlusses wird
mit Hilfe der TIMI-Klassifikation abgeschätzt, wobei eine Reperfusion
entsprechend einer TIMI Klassifikation Grad 3 erreicht werden sollte. Das
Vorhandensein von Kollateralen bedeutet nicht, daß der Patient bei
einem Re-Verschluß vor einem Infarkt geschützt ist. Während
die Kollateralen bei Gefäßwiederöffnung angiographisch sofort
verschwinden, ist die Wiederausbildung der Kollateralen zeitlich verzögert
, so daß bei akutem Re-Verschluß eine Infarzierung auftreten
kann [48]. Wird eine Bypass-Stenose behandelt, so ist besonders bei alten
Bypass-Gefäßen mit einer erhöhten Komplikationsrate, insbesondere
mit peripheren Embolien und dem "no-reflow" Phänomen zu rechnen
[55]. Tabelle 4, 5 und 6 erlauben die Abschätzung des Risikos einer
Intervention und Einteilung der Patienten in eine "Hochrisiko"-
und "Niedrigrisiko"- Gruppe (AHA) [113].
Tabelle 5: Faktoren, die häufiger mit einem akuten Gefäßverschluß
einhergehen, modifiziert nach: A.) B.) C.)
| A.) | B.) | C.) |
| - weibliches Geschlecht - instabile Angina pectoris - insulinabhängiger Diabetes mellitus - inadäquate Aggregationshemmung |
- intrakoronarer Thrombus - > 90 %igen Stenose - Stenoselänge mehr als 2 cm - Stenose an Seitenästen - Stenose in Winkel 45 ° - rechte Koronararterie |
- Dissektion > 10 m - Reststenose > 50 % - passagerer Gefäßverschluß - transstenotischer Rest - gradient von mehr als 20 mm Hg |
| A.) | B.) |
| - weibliches Geschlecht - Alter 70 Jahre - instabile Angina - Herzinsuffizienz - Niereninsuffizienz |
- Hauptstammerkrankung - 3-Gefäßerkrankung - Ejektionsfraktion 30 % - Größe des bedrohten Myokardareals - proximale Stenosen großer Koronararterien - Kollateralen, die von dem Gefäß ausgehen, das dilatiert werden soll |
3. Mechanismus der PTCA und Komplikationen
3.1 Dissektionen
In den ersten Veröffentlichungen von Andreas Grüntzig wurde eine
Kompression des Atheroms, welches das Gefäßlumen einengt, als
Mechanismus der Ballondilatation angesehen [53]. Spätere Untersuchungen
ergaben, daß die Dilatation fast immer von einer Dissektion begleitet
ist, da die elastischen Rückstellkräfte überwunden und plastische
Verformungen eingeleitet werden müssen [27, 137, 140]. Die Dissektionen
können entweder subintimal oder submedial verlaufen [27]. Angiographisch
sichtbare Dissektionen treten in bis zu 30% der Fälle auf. Die angiographische
Form der Läsion nach PTCA wird in 5 Typen unterschieden (Abb.3). Die
Gefährdung durch einen Gefäßverschluß ist in Abhängigkeit
von der Form der Dissektion zu sehen [12]. Die Inzidenz von Dissektionen
wird angiographisch unterschätzt, wie pathologisch-anatomische und
intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen nachgewiesen haben [46].
3.2. Perforationen
Komplette Einrisse der Gefäßwand nach PTCA treten in 1‰
auf [64]. Perforationen kommen häufiger bei Verwendung von steifen
Drähten, großen Ballondurchmessern und neuen interventionellen
Methoden wie der Laserangioplastie, Atherektomie und der Thrombektomie vor
[80]. Auch die Verwendung größerer Ballons bei der Stentimplantation
hat zu einer erhöhten Rate von Perforationen geführt [20]. Mit
Perfusionsballons, Stentimplantation oder akuter Bypass-OP können die
Komplikationen meist beherrscht werden [80]. Auch eine Beendigung der Heparinisierung
und konservative Therapie mit Ballonblockade der Perforation ist im Einzelfall
erfolgreich gewesen [80].
3.3. Intramurale (extramurale) Hämatome
Intramurale Hämatome können angiographisch nicht diagnostiziert
werden, sind aber pathologisch-anatomisch beschrieben worden [27]. Auch
im intravaskulären Ultraschall sind intramurale Hämatombildungen,
die zur vollständigen Okklusion eines Gefäßes führen
können, dargestellt worden. Die intramuralen Hämatome werden vermehrt
bei thrombolytischer Therapie beobachtet und sind möglicherweise eine
Ursache der erhöhten Komplikationsrate bei kombinierter thrombolytischer
Therapie und mechanischen Eingriffen bei akutem Infarkt. Die Stentimplantation
hält das Gefäß offen und verhindert die Gefäßkompression
durch ein derartiges Hämatom [137, 138]. Intramurale Hämatome
treten aber auch spontan im Verlauf des arteriosklerotischen Prozesses auf
und werden als komplizierte Plaquebildung bezeichnet [130]. Mittels intrakoronaren
Ultraschalls sind auch extramurale Hämatombildungen gesichert worden,
die zur Gefäßkompression führen und angiographisch als Spasmen
fehlgedeutet werden können [141].
3.4. Koronarspasmen
Koronarspasmen können im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung
spontan oder mechanisch induziert auftreten. Bei Patienten mit instabiler
Angina pectoris sind Koronarspasmen besonders häufig. Spontan werden
sie in 1 bis 3% der Patienten im Katheterlabor festgestellt [78]. Bei der
PTCA können schon durch die Katheter-Sondierung und die Verwendung
größerer Führungskatheter Koronarspasmen auftreten. Einen
zusätzlichen Stimulus (Berührung) stellt die Einführung des
Führungsdrahtes dar. Eine Streckung des Gefäßes bei stark
geschlängeltem Verlauf oder Aufdehnung bei einer Schleifenbildung kann
zusätzlich stimulierend wirken. Wichtig ist die Beobachtung, daß
bei nicht ausreichender Antikoagulation eine Thrombusbildung am Führungsdraht
den Koronartonus erhöht und damit Koronarspasmen auslöst [78,
111, 143].
3.5. Koronarembolien
Periphere Koronarembolien während der Koronarographie werden insbesondere
bei akutem Infarkt beobachtet [33]. Bei elektiver PTCA ist eine relevante
Embolie in peripheren Koronargefäßen selten. Es kann sich sowohl
um thrombotische als auch arteriosklerotische Embolien handeln [79]. Sowohl
nach hochfrequenter Rotationsangioplastie als auch nach Laserbehandlung
und Atherektomie sind Embolien vermehrt nachgewiesen worden [34,136]. Insbesondere
nach Atherektomie ist beobachtet worden, daß die Häufigkeit von
Embolien mit der Konfiguration der Koronarläsion zusammenhängt.
Besonders bei Typ C-Stenosen ist eine auffällig hohe Rate an Embolien
zu beobachten [79, 136]. Eine häufige Emboliequelle sind alte, degenerierte
Bypass-Gefäße. Embolien aus Bypass-Gefäßen können
schon durch Führungsdrähte und das Vorschieben von Ballons ausgelöst
werden. Sie stellen ein hohes Risiko für den Patienten dar.
3.6. Herzinfarkt
Akute Herzinfarkte sind eine gefürchtete Komplikation bei Interventionen.
Derzeit kann von einer Inzidenz transmuraler Infarkte von etwa 1 % und nicht
transmuraler Infarkte von bis zu 4 % ausgegangen werden [12, 22, 23, 50,
72, 140]. Durch die Verwendung von Stents kann eine symptomatische Dissektion
mit eventueller Infarktfolge leichter beherrscht werden [56, 123]. Die Zahl
der notwendigen Bypassoperationen ist aber, da heute zunehmend kompliziertere
Fälle behandelt werden, nicht wesentlich zurückgegangen und liegt
zwischen 1 und 2 % [72, 113, 140] Trotz notfallmäßigerr Bypassoperation
sind Infarkte bei 25 - 40 % dieser Patienten nicht zu verhindern [79, 86,
87, 140]
3.7. Todesfälle
Todesfälle bei akuten Interventionen sind vor allen Dingen bei
Behandlungen des akuten Infarktes und kardiogenem Schocks zu erwarten. Bei
der elektiven PTCA werden Todesfälle in ca. 0,4 % beschrieben [84,
96, 140]. Bei kardiogenen Schockpatienten erreicht die Letalität auch
heute noch 50 % [77, 84]. Bei Wiedereröffnung eines Gefäßes
in der Schockphase ist die Überlebensrate dabei höher (69 %) als
bei fehlender Reperfusion (20 %) [77, 84, 127, 140]. Ob die akute Stentimplantation
bei kardiogenem Schock eine Verbesserung bringen kann, ist bisher nicht
bekannt.
3.8. Vaskuläre Komplikationen
Über 95 % der Koronarangiographien werden nach der Judkins-Technik
durchgeführt. Zunehmend wird auch die Punktion der Arteria brachialis
und radialis verwendet [69]. Um die Zahl der Gefäßkomplikationen
zu vermindern, werden immer dünnere Führungskatheter und Einführungsbestecke
benutzt.
Bei Verwendung der Judkins-Technik finden sich klinisch relevante vaskuläre Komplikationen - Hämatome, arterielle Fisteln, arterielle Thrombosen, Aneurysmata spuria bei bis zu 9 % der Fälle [7, 28, 66, 102]. Bei allen Patienten muß vor Entlassung die Punktionsstelle klinisch untersucht werden. Apparative Zusatzuntersuchungen (z. B. Duplex-Sonographie) sind nur bei Verdacht auf eine Gefäßkomplikation indiziert [58]. Bei zunehmendem Lebensalter, chronischer Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und peripheren Gefäßerkrankungen ist besonders bei Frauen die Komplikationsrate deutlich erhöht.
Die alleinige Thrombozytenaggregationhemmung erhöht nicht die Gefäßkomplikationsrate, jedoch ist bei effektiver Heparinisierung oder Verwendung thrombolytischer Substanzen die Komplikationsrate erhöht [7, 82, 91, 98]. Bei elektiven Eingriffen unter Antikoagulation wird ein Anheben des Quick auf > 40 % (INR < 1,8) empfohlen. Wird neben der Arterie auch die Vena punktiert, treten Gefäßkomplikationen häufiger auf.
Die Farb-Doppler-gesteuerte Kompressionstherapie eines Aneurysma spurium gehört heute zu den Standardverfahren der Behandlung [62]. Der Versuch der Kompression lohnt sich praktisch immer, da auch das operative Vorgehen mit Komplikationen verbunden ist. Insgesamt rechnet man mit einer operativen Revision in 0,5 - 1,5 % der Eingriffe [28]. Bei katheterinduzierten arteriovenösen Fisteln ist die Spontanheilungsrate hoch, so daß zunächst ein Abwarten empfohlen wird, zumal die Fisteln meist hämodynamisch unbedeutsam sind [7, 98]. Große Fisteln werden operativ verschlossen [71].
Neue Systeme zum Verschluß der Punktionsstellen sind in Erprobung:
z. B. Punktionsverschluß mittels Kollagen, Punktionskanalverschluß
mittels intraarteriellem Polymeranker und hämostatischem Kollagenpfropf
und die Nahtmethode [61, 67, 73, 75, 88, 117].
Wie bei diagnostischen Katheteruntersuchungen können Allergien, Arrhythmien,
vasovagale Reaktionen, Aortendissektionen, cerebrovaskuläre oder andere
seltene Komplikationen auftreten.
4. Indikationen
Bei der Beschreibung der Indikation zur elektiven PTCA wird unterschieden
in
Kategorie A:
Gesicherte Indikation (akzeptiert, anerkannt, Konsensus-Entscheidungen)
Kategorie B:
Mögliche Indikationen ( fraglich, umstritten)
Kategorie C:
Keine Indikation (nicht empfehlenswert) Kategorie D: Keine Indikation
4.1. Indikation zur elektiven PTCA bei stabiler Angina pectoris
4.1.1. 1-Gefäßerkrankung
Kategorie A:
Symptomatischer Patient mit typischer Angina pectoris trotz adäquater
medikamentöser Therapie
Kategorie B:
Patient, der unter Therapie beschwerdefrei wird. Für die PTCA bei
diesen Patienten wird der Ischämienachweis im betroffenen Myokardareal
in Ruhe oder unter Belastung gefordert. Der Vitalitätsnachweis ist
bei Patienten mit "hibernating myocardium" zu führen.
Kategorie C:
Patienten, bei denen eine angiographisch nachgewiesene Stenose vorliegt,
der Ischämienachweis und die klinische Symptomatik fehlen. Zu dieser
Gruppe gehören auch Patienten, bei denen zum Beispiel wegen einer nichtkardialen
Operation an eine prophylaktische PTCA gedacht wird.
Kategorie D:
Patienten mit Stenosen < 50 % und ohne Ischämienachweis Bezüglich
Hauptstamm siehe 4.14.
4.1.2. 2-Gefäßerkrankung
Kategorie A:
Patienten mit 2 gut zugänglichen Stenosen, die mit guter Erfolgsaussicht
und unter akzeptablem Risiko dilatiert werden können. Liegt eine proximale
RIVA-Stenose bei 2-Gefäßerkrankung vor, so ist zu berücksichtigen,
daß es Untersuchungen gibt, die für diese Patienten nach Bypassoperation
eine verbesserte Prognose gezeigt haben.
Kategorie B :
Patienten, bei denen eine Stenose gut, eine andere Stenose nur mit geringerer
Erfolgsaussicht angegangen werden kann. Patienten, bei denen komplexe Stenosen
vorliegen, zum Beispiel mit dem angiographischen Befund einer Typ C Stenose.
Kategorie C:
Patienten mit bedeutsamen Stenosen ohne Symptome und Ischämienachweis.
Bei Mehrgefäß-PTCA kann zur Risikominimierung ein mehrzeitiger
Eingriff erforderlich sein.
4.1.3. 3- Gefäßerkrankung
Kategorie A: Patienten mit Stenosen in 3 Gefäßen
und guter Ventrikelfunktion mit hoher
Erfolgsaussicht für eine Revaskularisation.
Kategorie B: Patienten, bei denen die Indikation möglich, aber
fraglich erscheint, zum Beispiel
bei Patienten, die nicht ideale Bypasskandiaten sind, bei denen aber eine
3-
Gefäßerkrankung vorliegt. Meist handelt es sich um Patienten,
bei denen ein erhöhtes perioperatives Risiko vorliegt, wie zum Beispiel
eine chronisch obstruktive
Lungenerkrankung.
Kategorie C: Patienten mit 3-Gefäßerkrankung und eingeschränkter LV-Funktion oder niedriger Anginaschwelle, die eine prognostische Verbesserung durch eine Bypassoperation erwarten können.
4.1.4. Hauptstammstenosen
Hauptstammstenosen werden häufig angiographisch unterschätzt,
daher wird eine 50%ige Stenose als bedeutsam angesehen. In der Regel ist
die Hauptstammstenose keine Indikation zur PTCA. Die PTCA kann bei schwerer,
sonst nicht beherrschbarer Angina pectoris und fehlender OP-Möglichkeit
durchgeführt werden. Die Indikation kann bei geschütztem Hautpstamm
gegeben sein, zum Beispiel bei offenem Bypass zum RIVA oder Ramus circumflexus.
4.1.5. Bypass-Stenose
Die Schwelle zur PTCA ist erniedrigt, da die Alternative ein operativer
Zweiteingriff wäre, obwohl nach einer aortokoronaren Bypassoperation
der Ischämienachweis oft schwer zu führen ist. Zu bedenken ist
aber die höhere Komplikations- und Restenoserate. Die Indikation ergibt
sich bei Patienten in der Beschreibung wie unter 4. 1.
4.2 Indikation zur PTCA bei instabiler Angina
Die dringliche oder notfallmäßige PTCA ist bei instabiler Angina
(Tabelle 2) gegeben, nachdem zunächst eine konservative Stabilisierung
des Patienten versucht worden ist. Ist dies nicht möglich und entwickelt
der Patient rezidivierende pectanginöse Beschwerden, möglicherweise
mit passageren EKG-Veränderungen, ist eine notfallmäßige
Intervention angezeigt. Kann der Patient mit kombinierter Thrombozytenaggregationshemmung
z.B. Acetylsalicylsäure und Antikoagulation (z.B. Heparin) sowie antianginöser
Medikation stabilisiert werden, wird in der Regel die Intervention innerhalb
einer Woche durchgeführt. Zu beachten ist, daß bei diesen Patienten
eine vermehrte Spasmusneigung vorliegt, murale Thromben häufig sind
und die Komplikationsrate erhöht ist. Die zusätzliche Therapie
mit dem Glykoprotein II b / III a-Rezeptorantagonisten muß überlegt
werden. Nicht bei allen Patienten mit instabiler Angina werden hochgradige
Stenosen festgestellt. Nach größeren Studien ist in etwa 15-20%
keine hochgradige Stenose vorhanden [27]. In diesen Fällen ist eine
konservative Therapie angezeigt.
Instabile Angina, PTCA Indikation:
Kategorie A:
Patient mit hochgradiger Stenose insbesondere bei verlangsamtem Fluß
(TIMI 2). Die Stenose ist so hochgradig, daß eine eindeutige OP-Indikation
vorliegen würde. Liegt statt einer 1-Gefäßerkrankung eine
Mehrgefäßerkrankung vor, gelten die üblichen Kriterien zur
OP-Indikation. Aus logistischen und patientenbezogenen Gründen kann
aber auch bei Mehrgefäßerkrankung die PTCA der führenden
Stenose angestrebt werden.
Kategorie B:
Bei Patienten mit hochgradigen Stenosen, die aktuell beschwerdefrei
sind und bei denen ein normaler Fluß (TIMI III) nachgewiesen wird,
ist eine sofortige Intervention nicht notwendig. Im Verlauf kann sich eine
murale Thrombusbildung reduzieren und eine Stabilisierung erreicht werden.
Deshalb sollte die Indikation im weiteren Verlauf erneut überprüft
werden.
Kategorie C:
Patienten mit geringradigen Stenosen, auch mit Thrombenbildungen und
im Angiogramm sichtbarer Röntgendichteunschärfe ohne Flußverzögerung.
4.3. Indikation zur PTCA bei akutem Infarkt
Bei akutem transmuralem Infarkt ist in der Reperfusionsstrategie die
PTCA als eine Alternative zur Thrombolyse besonders beim kardiogenen Schock
zu sehen [77]. Die Mehrheit der Patienten wird derzeit der thrombolytischen
Therapie zugeführt, da aus logistischen Gründen eine flächendeckende
Akut-PTCA nicht möglich ist und die Überlegenheit gegenüber
der thrombolytischen Therapie nicht eindeutig gesichert ist. Voraussetzung
für die Akut-PTCA ist ein Team mit großer interventioneller Erfahrung
in der Behandlung des akuten Myokardinfarktes und allen daraus sich ergebenden
möglichen Komplikationen [137, 140]. Wünschenswert ist auch ein
24-Stunden Dienst nicht nur von Ärzten, sondern auch von technischem
Personal und/oder Schwestern für 7 Tage in der Woche. Die Diagnostik
beschränkt sich auf eine minimale aussagekräftige Darstellung
beider Koronargefäße, da möglichst eine hohe Kontrastmittelmenge
und eine lange Untersuchungzeit vermieden werden sollen. Die Intervention
muß sich auf das Infarktgefäß beschränken.
4.4. Akuter Herzinfarkt; PTCA Indikation
Kategorie A:
Patienten, bei denen die thrombolytische Therapie indiziert ist, aber
wegen Kontraindikation die thrombolytische Therapie nicht durchgeführt
werden kann. Patienten mit kardiogenem Schock. Bei Mehrgefäßerkrankung,
wenn eine OP nicht möglich ist. Patienten mit persistierendem Verschluß
und Symptomatik sowie Ischämiezeichen nach thrombolytischer Therapie
Kategorie B:
Patienten mit nachgewiesener transmuraler Ischämie ohne thrombolytische
Therapie, Patienten unter thrombolytischer Therapie, aber bei weiter verschlossenem
Gefäß. Patienten mit hochgradiger Stenose, aber TIMI Fluß
Grad I und II.
Kategorie C :
Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen und akutem Infarkt sowie
kardiogenem
Schock ist nach bisherigen Kenntnissen die Operation anzustreben.
Kategorie D:
Patienten mit Stenosen < 50 % und TIMI Fluß Grad III.
Notfallmäßige Bypass-OP bei PTCA-Komplikationen
Die notfallmäßige Bypass-Operation dient der Vermeidung eines
ausgedehnten transmuralen Myokardinfarktes, eines kardiogenen Schocks und
des akuten Herztodes. Daher bestehen folgende Indikationen für eine
notfallmäßige Bypass-Operation bei PTCA-Komplikationen: Verschluß
eines großen Koronargefäßes (in der Regel durch Dissektion
mit oder ohne Thrombusbildung), der nicht dauerhaft zu beseitigen ist und
mit schwerer Ischämie einhergeht.
5. Erfolgskontrolle nach PTCA
5.1.Definition des PTCA-Erfolges
Die PTCA gilt als erfolgreich, wenn eine mehr als 20%ige Verbesserung
des Lumendurchmessers und gleichzeitig eine Reduktion der Stenose auf unter
50% ohne interventionsbezogene Komplikationen (z. B. akuter Myokardinfarkt,
Bypass-Operation) erreicht wird. Ein gutes Resultat liegt vor, wenn die
Reststenose < 30% beträgt [23, 74, 113].
5.2. Akutbeurteilung des PTCA-Erfolges
Die PTCA-Erfolgsbeurteilung kann visuell semi-quantitiv vorgenommen
werden oder computergestützt mittels quantitativer angiographischer
Technik. Allerdings entsteht durch die Aufdehnung häufig eine Dissektion;
daher ist nur eine Abschätzung, aber keine genaue Bestimmung der Aufweitung
möglich. Bei unklaren PTCA-Ergebnissen, insbesondere mit unregelmäßiger
flauer Kontrastierung des dilatierten Gefäßabschnittes, kann
es sinnvoll sein, eine intravaskuläre Ultraschalluntersuchung (IVUS)
durchzuführen. Mit dieser Methode läßt sich Aufschluß
über die Gefäßbeschaffenheit, intravasale Thromben und eventuelle
Dissektionen gewinnen [46]. Im Mittel verbleibt trotz erfolgreicher PTCA
eine Plaquefläche von 65 bis 70% bezogen auf den Gefäßquerschnitt
entsprechend einer angiographisch bestimmten Stenose von 20 bis 30% [48].
Andere Verfahren beinhalten die Doppler-unterstützte Bestimmung der
Koronarflußgeschwindigkeit und des transstenotischen Druckgradienten
[122]. Die klinische Wertigkeit dieser Verfahren ist derzeit ungesichert.
Eine Risiko- und Kosten-Nutzenanalyse muß abgewartet werden.
5.3. Klinische Erfolgskontrolle
Nach PTCA sollte der Patient in Ruhe und unter Belastung beschwerdefrei
sein. Ein Belastungs-EKG-Untersuchung zur Erfolgskontrolle erfolgt innerhalb
der ersten 4 Wochen und nach ca. 6 Monaten.
5.4. Indikation zur Kontrolle des akuten und chronischen PTCA-Erfolgs
mittels Koronarangiographie
Kategorie A:
Patienten mit typischer Symptomatik mit/ohne Ischämienachweis
Kategorie B:
Patienten ohne Symptome, aber mit Ischämienachweis Patienten mit
nicht typischen Symptomen, ohne Ischämienachweis
Kategorie C:
Patienten ohne Symptome und ohne Ischämienachweis Nicht selten
zu beobachtende unspezifische ST-Veränderungen im Elektrokardiogramm
nach PTCA verlangen eine enge klinische Verlaufskontrolle des Patienten.
5.5. Kombinierte Koronarangiographie/Koronarangioplastie
In bestimmten klinischen Situationen ist es sinnvoll, daß sich
der Koronarangiographie die Koronarintervention unmittelbar anschließt
("Prima Vista" PTCA). Zu diesen Situationen gehört der akute
Myokardinfarkt, die therapierefraktäre instabile Angina sowie das Vorliegen
einer Restenose (typische Beschwerden, Ischämienachweis). Voraussetzung
für die Durchführung dieses simultanen diagnostischen und therapeutischen
Eingriffs ist die entsprechende Aufklärung und das Einverständnis
des Patienten (nach den o.g. Empfehlungen). Aus ökonomischen, logistischen
und psychologischen Gründen (Wunsch des Patienten!) besteht zunehmend
die Tendenz, auch elektive PTCA-Eingriffe direkt im Anschluß an die
Koronarangiographie durchzuführen. Von einer "Prima-Vista"
PTCA wird gesprochen, wenn sich eine PTCA direkt an eine erstmals durchgeführte
Koronarangiographie anschließt. Die Prima Vista PTCA ist an bestimmte
Voraussetzungen gebunden:
Unter folgenden Bedingungen sollte eine "Prima-Vista" PTCA nicht durchgeführt werden:
Neben den Vorteilen dürfen die möglichen Nachteile der "Prima-Vista" PTCA nicht außer Acht gelassen werden: Erste Studien und klinische Erfahrungen weisen zwar auf die Sicherheit und Komplikationsarmut der "Prima-Vista PTCA" hin. Ihre Komplikationsrate soll nach einigen Untersuchungen in der gleichen Größenordnung wie die der elektiven PTCA liegen, nach anderen Studien soll die Komplikationshäufigkeit dieses Vorgehens jedoch größer sein [80]. Ergebnisse randomisierter Studien an größeren Patientenkollektiven zu dieser Fragestellung liegen nicht vor. Ein anderer Nachteil der "Prima-Vista PTCA" ist die Problematik der notwendig werdenden, außerordentlich umfangreichen Aufklärung: Neben der Aufklärung zur Koronarangiographie muß nicht nur über die PTCA, sondern auch über die Stent-Implantation und die notfallmäßige Bypass-Operation aufgeklärt werden.
6. Neuere interventionelle Verfahren: Atherektomie, Laser, Rotablation
Neue interventionelle Verfahren zur Behandlung von Koronarstenosen
und Koronarverschlüssen wurden in den letzten Jahren entwickelt, um
Limitationen der konventionellen Ballondilatation (z.B. Restenoserate zwischen
30 und 50%, niedrigere Erfolgsrate bei komplizierten Stenosen) zu umgehen
und um akute Komplikationen nach PTCA zu vermeiden [34, 65, 87, 125].
6.1 Direktionale Atherektomie (DCA)
Das Konzept, atheromatöses Gewebe aus den Koronararterien zu entfernen,
wurde 1985 von Simpson eingeführt [125]. In zwei großen Studien
wurden die Ergebnisse der direktionalen Atherektomie mit denen der konventionellen
Ballondilatation bei Patienten mit Gefäßdurchmessern von 3.0
bis 4.0 mm [BOAT-Studie, 10] und bei Patienten mit proximalen Stenosen am
R. descendens anterior [CAVEAT,17] verglichen. In der BOAT-Studie wurde
sowohl eine geringere Reststenose als auch weniger häufig eine Restenose
nach DCA im Vergleich zur PTCA gefunden. Bei geringerer Reststenose in der
CAVEAT-Studie war die Restenoserate für beide Verfahren identisch.
Die DCA ging jedoch mit einer höheren Anzahl von Komplikationen einher.
Erste Ergebnisse der OARS-Studie weisen darauf hin, daß eine optimierte,
ultraschallkontrollierte DCA nicht nur zu verbesserten Akutergebnissen,
sondern auch zu einer geringeren Restenoserate führen kann [97]. Insgesamt
kann eine generelle Anwendung der Atherektomie zum jetzigen Zeitpunkt nicht
empfohlen werden. Im Einzelfall kann bei geeignetem Gefäßdurchmesser
(> 3 mm) und geeigneter Gefäßanatomie (gerades Segment, Stenoselänge
unter 15 mm) die Atherektomie z.B. bei proximalen Stenosen als Alternativmaßnahme
eingesetzt werden, wenn eine entsprechende Erfahrung im Umgang mit der Atherektomie
besteht.
6.2. Laserangioplastie
Obwohl nach Laserangioplastie mehr als 90% aller Patienten zusätzlich
noch dilatiert werden, wird davon ausgegangen, daß eine Reduktion
von atherosklerotischem Gewebe durch Laserablation mit oder ohne zusätzliche
PTCA effektiver ist als die PTCA allein [65]. Randomisierte Studien, die
das Laser-Verfahren mit anderen Verfahren vergleichen, liegen zur Zeit nur
für Stenosen über 10 mm Länge und für Typ B und C Läsionen
vor. In einer randomisierten Studie zum Vergleich von Laser und PTCA bei
Patienten mit Stenosen über 10 mm Länge, der sogenannten AMRO-Studie
(Amsterdam-Rotterdam,5), lag die akute angiographische Erfolgsrate bei Patienten
mit Laserangioplastie (98% wurden zusätzlich mit PTCA behandelt) bei
80 % verglichen zu 79% bei Patienten mit alleiniger PTCA. Die Komplikationsrate
war in dieser Untersuchung in beiden Gruppen gleich. Die Restenoserate lag
bei 52% in der Laser-Gruppe gegenüber 41% nach alleinigen PTCA-Gruppe
[4]
Laserrekanalisation
Komplette Gefäßverschlüsse und möglicherweise
subtotale Stenosierungen, die mit einem Draht passiert werden können,
werden als mögliche Indikationen für die Excimer-Laserangioplastie
diskutiert. Da die Rekanalisation verschlossener Gefäße auch
mit neueren Kathetertechniken nur in 50-60 % der Patienten gelingt, ist
die Laserdraht-Rekanalisation entwickelt worden. Nach Möglichkeit sollte
eine biplane Röntgenanlage für die simultane Injektion in die
linke und rechte Koronararterie vorhanden sein, um bei Vorführung des
Laserdrahtes die Position im Zielgefäß optimal darzustellen.
Häufig können auch lange bestehende Verschlüsse damit wieder
eröffnet werden. An die Laserdraht-Rekanalisation schließt sich
eine konventionelle Dilatation und meist eine Stentimplantation an. Bei
entsprechender Erfahrung stellen Ostium-Stenosen, vollständige Verschlüsse,
und nicht dilatierbare, nicht oder wenig kalzifizierte Stenosen eine mögliche
Indikation für die Excimer-Laserangioplastie dar. Darüberhinaus
zeigen jüngste Untersuchungen, daß die Excimer-Laserangioplastie
für Stent-Restenosen eine erfolgsversprechende Behandlungsmethode sein
könnte. Größere exzentrische Excimer-Laserkatheter können
die Restenose im Stentsegment ohne Risiko einer tieferen arteriellen Dissektion
beseitigen.Weitere vergleichende Untersuchungen müssen jedoch für
die Indikation der Stent-Restenose als auch für die Anwendung des Laserdrahtes
abgewartet werden, um eine endgültige Beurteilung vornehmen zu können.
Eine generelle Anwendung der Lasertechnik kann derzeit noch nicht empfohlen
werden.
6.3. Rotablation
- Indikation zur Rotablation, die Anfang der 80er Jahre durch D. Auth
[1] entwickelt wurde,
sind: stark fibrotische und verkalkte, geschlängelte Stenosen und Ostiumstenosen
(Typ B und C Stenosen) [8, 24, 104, 109, 139]. Die Voruntersuchung mittels
intravaskulärem Ultraschall zur Patientenselektion ist günstig,
da Verkalkungen mit höherer Sensitivität als mittels Durchleuchtung
erfaßt werden [92].
Kategorie A:
Patienten, bei denen ein Draht den Verschluß oder eine Stenose
passiert, ein Ballonkatheter eine Aufweitung nicht erzielen oder nicht in
die Stenose vorge- führt werden kann.
Kategorie B:
Patienten mit erheblicher Stenoseverkalkung. Patienten mit Ostiumstenosen
von Seiten- oder Hauptästen.
Kategorie C:
Patienten mit Typ A Stenosen ohne Verkalkung. Es soll erwähnt werden,
daß auch versucht wird, Stentrestenosen mittels Rotablation zu behandeln.
Komplikationen:
Die Komplikationen, die von der PTCA bekannt sind, können auch bei
der Rotablation auftreten. Nebenwirkungen werden vor allen Dingen durch
die starke Bläschenbildung bei langer Rotablationsdauer beobachtet
[128, 145]. Periphere koronare Embolien sind möglich. Bradykardien
oder AV-Blockierungen werden durch Prämedikation mit Atropin vermieden
oder mittels passagerer Schrittmacherstimulation überbrückt [34].
Die Patienten können erhebliche Brustschmerzen entwickeln, die sich von einer Angina pectoris unterscheiden und nicht auf Nitroglyzerin oder andere Medikamente ansprechen. Sie bilden sich nicht sofort, sondern oft erst nach Stunden zurück [34]. Ursache ist wahrscheinlich eine bis zur Adventitia reichende Wandschädigung. Möglich ist auch eine Schmerzentwicklung, wenn die Temperatur durch hohe Reibungskräfte stark ansteigt. In einzelnen Fällen wird eine umschriebene Perikardergußbildung beobachtet, die auf eine penetrierende, aber noch nicht vollständige transmurale Wandschädigung hinweist [34]. Transiente EKG-Veränderungen können bei Rotablation schon nach 15 - 20 s auftreten und bilden sich in wenigen Sekunden wieder zurück. Bei Persistenz sollten weitere Rotablationen nicht durchgeführt werden und der Eingriff mit einer Ballondilatation beendet werden. Periphere Embolien und Perforationen sind nicht häufiger als bei anderen Interventionen beschrieben worden [41, 80, 139]. Nach einer Rotablation wurden bei bis zu 15 % der Patienten CK-Erhöhungen beobachtet. Kontrolluntersuchungen nach 24 h haben aber belegt, daß ausgedehnte myokardiale Schädigungen und Wandbewegungsstörungen nicht auftreten [8,145].
7. Stentimplantation (Gefäßstützenimplantation)
Die Entwicklung von Stents geht auf die Untersuchungen von Charles
Dotter in den 60iger Jahren zurück [28]. Ziel ist, die Gefäßwand
abzustützen und damit den Erfolg der Aufdehnung oder Aufweitung zu
sichern. Damit werden drohende Verschlüsse verhindert und vorgegebene
Aufdehnungen gehalten. [56, 111, 114, 124, 126]
7.1. Stentimplantation
Vor der Implantation muß auch bei vormontiertem Stent geprüft
werden, daß ein absolut fester Sitz des Stents auf dem Ballon gewährleistet
ist. Wichtiger noch als bei der Ballondilatation ist eine gute Positionierung
des Führungskatheters, damit der Stent gut vorgeführt werden kann
[35].
7.2. Medikation bei Stentimplantation
Die Prämedikation und die Medikation während der Implantation
unterscheidet sich nicht von der eigentlichen PTCA. Zur Vermeidung von akuten
und subakuten Thrombosen ist die Gabe von Acetylsalicylsäure und Ticlopidin
ausreichend. Bewährt haben sich 2x250 mg Ticlopidin und 1x100 mg Acetylsalicylsäure.
Alle 10 Tage sollte eine Blutbildkontrolle zur Aufdeckung einer möglichen
Thrombopenie oder Leukopenie erfolgen, die in 1 bis 2% auftritt. Nach 4
Wochen wird Ticlopidin abgesetzt. Unter der Kombinationstherapie und Hochdruckimplantation
ist die Zahl der subakuten Thrombosen auf 1 bis 1,5% abgefallen [20, 90,
116, 121].
7.3. Indikation zur Stentimplantation
Kategorie A:
Kategorie B:
Kategorie C:
Kategorie D:
7.4. Komplikationen der Stentimplantation
Die Erfolgsrate bei Stentimplantationen erreicht heute 95-97% [56,
57, 98, 114, 124]. Limitationen ergeben sich dort, wo durch starke Knickbildung,
verkalkte Gefäßabschnitte oder ausgedehnte Dissektionsmembranen
ein Stent nicht vorgebracht werden kann. Dies trifft auch auf kleine Gefäße
zu. Wird ein Stent abgestreift, kann versucht werden, den Stent wieder mit
einem Ballon aufzufangen oder mit Hilfe von Fangsystemen oder einer Zange
zu bergen. Bei intrakoronarem Verlust kann der Stent mit einem zweiten Stent
an die Wand gedrückt werden. Selbst mit hochauflösenden Geräten
können abgestreifte Stents manchmal nicht gesehen werden. In diesen
Fällen hat sich die Vorführung eines intravaskulären Ultraschallkatheters
als sinnvoll erwiesen. Gegebenenfalls muß das gesamte Führungssystem
chirurgisch entfernt werden, damit der Stent geborgen werden kann. Eine
ungünstige Lösung ist die notfallmäßige Implantation
des Stents in einen prästenotischen, bisher nicht stenosierten Gefäßbereich.
Seit der Verwendung der Hochdrucktechnik und der Tendenz, große Ballons
zu benutzen, sind vermehrt Perforationen von Gefäßen aufgetreten.
Dies ist meistens mit einem akuten Schmerz für den Patienten, der bei
der Aufdehnung entsteht, verbunden. Außerdem werden die Patienten
tachykard und zeigen einen Blutdruckabfall. Die obligate Echokardiographie
leitet die Perikardpunktion ein. Zum Verschluß der Perforationsstelle
können weitere Stents implantiert, Perfusionsballons eingesetzt oder
sogar Gefäßabschnitte verschlossen werden. Letztere Maßnahme
ist manchmal notwendig, um die Hämodynamik zu stabilisieren und, wenn
notwendig, den operativen Verschluß, gegebenenfalls mit Bypass-Operation,
anzuschließen. Besonders bei akutem Infarkt und instabiler Angina
pectoris kann eine starke Aktivierung der Gerinnung vorliegen und eine akute
Stent-Thrombose auftreten. In diesen Fällen ist die Gabe von GPIIb/IIIa
Rezeptorantagonisten ausgesprochen hilfreich. Die Therapie ist der Applikation
von Thrombolytika vorzuziehen, da die Wirkung besser und das Risiko geringer
ist. In diesem Fall muß die Heparintherapie mit Beginn der Infusion
des GPIIb/IIIa Rezeptorantagonisten (8-12h) unterbrochen werden.
7.5. Stent-Restenose
Mit Hilfe der Stentimplantation kann die Restenoserate zwar gesenkt,
aber nicht aufgehoben werden (Benestent, Stress, Reststudien). Mit Restenosen
ist besonders bei kleinen Gefäßen und bei langen Gefäßläsionen
zu rechnen. Die Restenoserate liegt nach Stentimplantation bei 20 - 30 %
[40, 120, 121]. Liegt eine Einengung des Gefäßes im Bereich der
Koronarstütze vor, muß zunächst geklärt werden, ob
eine mangelnde Aufdehnung des Stents, ein Recoil des Stents oder eine Neointimahyperplasie
vorliegt. In diesen Fällen ist eine erneute Insufflation möglicherweise
mit höheren Ballondrücken hilfreich. Bei Neointimahyperplasie
werden derzeit verschiedene Verfahren zur Behandlung eingesetzt, ohne daß
eine Überlegenheit des einen oder anderen Verfahrens nachgewiesen werden
konnte. Neben einer erneuten Ballondilatation werden die Excimer Laserbehandlungen,
die Rotablation und die Atherektomie verwandt. Eine Stent-in-Stent-Implantation
kann notwendig werden.
8. Aufklärung
Der Patient muß über die therapeutischen Möglichkeiten
zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit informiert werden, ebenso über
das Ziel der geplanten interventionellen Therapie (Besserung der Beschwerden).
Zur vollständigen Aufklärung gehört eine Information über
das geplante interventionelle Verfahren (Ballondilatation, Rotablation,
Atherektomie, Laser, Stent) sowie über den technischen Ablauf des Vorgehens.
Bezüglich des Stents ist eine spezielle Aufklärung über die
dauerhafte Implantation von Fremdkörpermaterial erforderlich. Aufzuklären
ist weiterhin über die allgemeinen Risiken des kathetertechnischen
Vorgehens sowie über die speziellen Risiken des koronarinterventionellen
Verfahrens (Gefäßverschluß, akuter Myokardinfarkt, Notwendigkeit
einer notfallmäßigen Bypass-Operation einschließlich Allgemeinnarkose,
cerebralem Insult, Tod). Es sollte nach häufigen und seltenen, leichtgradigen
und schweren Komplikationen differenziert werden. Es empfiehlt sich, eine
Angabe über die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen zu machen.
Zur vollständigen Aufklärung gehört auch die Erwähnung
alternativer Therapieververfahren, wie der medikamentösen Therapie
und der aortokoronaren Bypass-Operation (Vorteile und Nachteile gegenüber
der Ballondilatation). Ebenso muß auf die Häufigkeit und Behandlungsmöglichkeit
von Rezidiven bzw. Restenosen hingewiesen werden.
8.1. Fachgerechte Aufklärung
Grundlage der Aufklärung ist das persönliche Gespräch
zwischen Arzt und Patient. Eine schriftliche Aufklärung mittels Informationsblatt
ist hilfreich, gerade bei komplexen Therapieverfahren sinnvoll, ersetzt
aber keinesfalls das persönliche Aufklärungsgespräch. Schriftliche
Aufzeichnungen im Krankenblatt über die Durchführung des Aufklärungsgesprächs
und seinen wesentlichen Inhalt sind nützlich und nach Rieger dringend
erforderlich [106].
Aufklären darf der sachkundige Arzt, der nicht unbedingt der Operateur sein muß. Dieser hat sich jedoch vor dem Eingriff von der Korrektheit der Aufklärung durch Befragen des Patienten zu überzeugen.
8.2. Rechtzeitige Aufklärung
Die Aufklärung sollte rechtzeitig, möglichst am Vortage der
vorgesehenen Prozedur, vorgenommen werden. Die Aufklärung hat bei elektiven
Eingriffen zumindest mehrere Stunden vor der Prozedur zu erfolgen. Bei besonders
risikobelasteten Eingriffen soll ein entsprechend größerer zeitlicher
Abstand (24 Stunden) zwischen Aufklärung und Intervention liegen. Hier
ist die Erläuterung alternativer Therapieverfahren besonders wichtig.
Die Aufklärung hat so rechtzeitig zu erfolgen, daß dem Patienten
genügend Zeit verbleibt, um "in Ruhe" auf der Basis des persönlichen
Gesprächs und des Informationsblattes weitere Fragen stellen zu können.
Nach der Aufklärung hat der Patient bei elektiven Eingriffen schriftlich
sein Einverständnis zu bestätigen. Bei Notfalleingriffen ist eine
Aufklärung des Patienten nur eingeschränkt möglich und erforderlich.
Es ist zu berücksichtigen, daß Patienten während der Notfallbehandlung
bei akutem Infarkt zum Teil schon Sedativa und Analgetika erhalten haben,
so daß eine vollständige Aufklärung zum Teil unmöglich
und eine Einverständniserklärung nur bedingt wirksam ist. Bei
nicht geschäftsfähigen Patienten bedarf es nach § 18, Absatz
3 MBG der Einwilligung des gesetzlichen Vertreters bei einem akuten Notfall
so lange nicht, wie eine Behandlung ohne Aufschub erforderlich ist, um das
Leben des Erkrankten zu retten, seine Gesundheit wiederherzustellen oder
sein Leiden zu erleichtern. Es ist jedoch wichtig, den Patienten nachträglich
über den Eingriff zu informieren. Gemäß § 18. Absatz
4 MBG ist die Einwilligung des Kranken oder des gesetzlichen Vertreters
auch wirksam, wenn sie mündlich gegenüber dem behandelnden Arzt
in Gegenwart eines Zeugen abgegeben wird.
9. Vorbereitung
Vor Durchführung der Intervention müssen vom Operateur die
Indikationsstellung und Kontraindikation gegen den koronarinterventionellen
Eingriff geprüft werden. Vor Beginn der Intervention sollte ein peripherer
Zugang angelegt werden. Eine medikamentöse Sedation kann im Bedarfsfall
erfolgen. Stehen Patienten unter Dauertherapie mit Acetylsalicylsäure,
reicht die Fortsetzung einer oralen Therapie mit Acetylsalicylsäure
in einer täglichen Dosierung von 100 mg oral aus, sonst Injektion von
250 - 500 mg iv am Behandlungstag oder 250 - 500 mg oral 1-2 Tage vor der
Therapie. Ebenfalls obligatorisch ist nach der Punktion die Medikation mit
Heparin (z. B. 5 - 10 000 oder 1 00 IE/kg Körpergewicht). Routinemäßig
erhalten alle Patienten zur maximalen Koronardilatation intrakoronar 100-200
µg Nitroglycerin. Nur bei extrem niedrigen Blutdruckwerten muß
zunächst auf eine intrakoronare Nitroglycerin-Gabe verzichtet werden.
10. Chirurgischer Stand-by (Operationsbereitschaft)
Ein organisierter Stand-by ist Voraussetzung für die Durchführung
aller koronaren Interventionen (AHA Guidelines for Percutaneous Transluminal
Coronary Angioplasty, 1993; Empfehlungen für die Durchführung
der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA), 1987). Folgende
Fakten sind akzeptiert:
10.1. Durchführung des Stand-by`s
Die Bedingungen für den chirurgischen Stand-by sind lokal unterschiedlich.
Anzustreben ist ein chirurgischer Stand-by, bei dem sich Herzkatheterlabor
und Herzchirurgie im gleichen Klinikum befinden. Optimal ist dabei ein Transport
zwischen Herzkatheterlabor und Operationssaal ohne zwischengeschalteten
Krankenwagentransport. Suboptimal ist ein chirurgischer Stand-by mit einer
Herzchirurgie in der Nähe des Herzkatheterlabors.
Akzeptabel für Patienten mit niedrigem Risiko ist ein
chirurgischer Stand-by mit Transportwegen bis zu 30 min. Ein derartiger
Stand-by erfordert eine spezielle Auswahl der PTCA-Patienten und eine detaillierte
Organisation des Transports für den Notfall. Der unter diesen Bedingungen
zur PTCA vorgesehene Patient muß über das Fehlen eines rasch
verfügbaren Stand-by`s aufgeklärt werden. Obwohl eine sichere
Differenzierung zwischen "Niedrig"- und "Hochrisiko"-Patienten
nicht möglich ist, läßt sich nach klinischen und angiographischen
Kriterien eine brauchbare Differenzierung treffen (siehe oben). Beim optimalen
und suboptimalen chirurgischen Stand-by kann die Operationsbereitschaft
- je nach lokalen und logistischen Bedingungen - unterschiedlich organisiert
werden. Nur eine Minderheit der Patienten bedarf einer unmittelbaren Operationsbereitschaft;
d. h. der Möglichkeit einer sofortigen chirurgischen Maßnahme.
Dies kann nur durch einen freigehaltenen Operationssaal und ein entsprechend
vorbereitetes Operationsteam gewährleistet werden. Bei Zentren mit
hoher täglicher Operationszahl wird nach dem Verfahren des nächsten
freiwerdenden Operationssaal vorgegangen. Bei Patienten mit besonders hohem
PTCA-Risiko, d. h. solchen, bei denen der Verschluß des PTCA-Gefäßes
einen kardiogenen Schock zur Folge hätte, sollte vor dem koronarinterventionellen
Eingriff eine spezielle Absprache mit dem Herzchirurgen getroffen werden.
Im Einzelfall sind Überbrückungsmaßnahmen zwischen PTCA
und notfallmäßiger Operation (z. B. intraaortale Ballonpumpe)
bereitzuhalten. Für den kardiochirurgischen Stand-by unter allen Bedingungen
gilt, daß dessen Funktionieren nicht nur von den lokalen Verhältnissen,
sondern ebenso von der Sorgfalt und Zuverlässigkeit der Absprache mit
dem herzchirurgischen Partner abhängt.
10.2. Chirurgischer Stand-by bei Notfall-PTCA
Ein Stand-by ist grundsätzlich auch für die nichtelektive
PTCA notwendig. Auch hier ist der chirurgische Stand-by an der gleichen
Insitution wünschenswert. Dies gilt insbesondere, da die notfallmäßige
Angioplastie mit einem höheren Risiko an Komplikationen belastet ist.
Daher sollten notfallmäßige PTCAs von Operateuren mit adäquater
Routine durchgeführt werden. Diese finden sich in der Regel an Zentren
mit entsprechend großer PTCA- Erfahrung. Eine Notfall-PTCA ohne chirurgischen
Stand-by kann in Situationen durchgeführt werden (z.B. kardiogener
Schock), wenn ein Transport des Patienten in ein Zentrum (mit chirurgischem
Stand-by) für den Patienten als risikoreicher eingeschätzt wird
als eine PTCA ohne chirurgischen Stand-by.
11. Kontrastmittel
Während und nach PTCA spielen akute Koronarthrombosen mit konsekutiven
Koronarokklusionen eine bedeutende Rolle. Dieses Ereignis ist die Hauptursache
für Post-PTCA Akutoperationen, Infarkte und Todesfälle [15, 21,
22, 23]. Obwohl die publizierte Inzidenz dieser Ereignisse gering ist, sind
die Folgen dramatisch und haben wesentliche Bedeutungen für den weiteren
Verlauf. Die verfügbaren Kontrastmittel unterscheiden sich stark im
Bezug auf die Osmolalität und die hämodynamischen und elektrophysiologischen
Effekte [52, 56, 59]. Die niedrig-osmolaren Substanzen werden unterschieden
in nicht-ionische und ionische Kontrastmittel, die die Blutkoagulation wahrscheinlich
geringer hemmen als konventionelle ionische Kontrastmittel. Ein wesentlicher
Prädiktor in der Akutkomplikation ist aber die Komplexität der
Koronarläsion. Aufgrund dieser Untersuchungen kam die American Heart
Association zur Empfehlung von ionischen Kontrastmitteln bei akuten Koronarsydromen
[113].
12. Überwachung nach Intervention
Komplikationen nach Angioplastie betreffen vor allem die akute Koronarokklusion
und Probleme im Bereich des peripheren Gefäßzuganges. Weiterhin
muß eine kontrastmittelinduzierte Schädigung der Nierenfunktion
erkannt werden. Der akute Koronarverschluß während der Nachbeobachtungsphase,
der in 1-2% nach PTCA auftreten kann, ist mit einem beträchtlichen
Morbiditäts- und Letalitätsrisiko verbunden. Es sind deshalb die
personellen und apparativen Voraussetzungen zur sofortigen Erkennung und
Behandlung derartiger Notfälle vorzuhalten. Dies erfordert die Verfügbarkeit
einer internistischen Intensivstation im gleichen Haus, in dem die Nachbeobachtung
stattfindet sowie die Möglichkeit zur Kontrollangiographie und gegebenenfalls
zur erneuten Angioplastie in unmittelbarer Nähe im Sinne einer 24-stündigen
qualifizierten Rufbereitschaft. Nach unkomplizierter PTCA können die
Patienten nach 24-48 Stunden aus der Überwachung entlassen werden.
Bei unkomplizierten Fällen ist die Überwachung und Betreuung auf
einer Normalstation möglich. Das Personal dieser Station muß
allerdings besonders erfahren und für die Erkennung und Behandlung
kardialer Notfälle geschult sein. Eine Nachbeobachtung auf der Intensivstation
oder in einer Einheit mit zentraler Monitorüberwachung und permanenter
ärztlicher Präsenz wird bei Patienten mit ausgedehnter Ischämie
oder möglichem Infarkt empfohlen, bei größerer Dissektion
an wichtigen Gefäßen, bei schwerwiegenden Arrhythmien während
der Angioplastie und nach Eingriffen an Gefäßen, deren Verschluß
zu einem ausgedehntem Infarkt führen würde. Die Modalitäten
der Überwachung nach dem Eingriff und des Vorgehens bei Notoperationen
(Welches herzchirurgische Zentrum? Wie erfolgt der Transport?) sind Bestandteil
der Aufklärung. Der Patient muß dazu schriftlich sein Einverständnis
geben. Der interventionell tätige Kardiologe ist für die fachkompetente
Nachbeobachtung und gegebenenfalls erforderlich werdende notfallmäßige
Behandlung verantwortlich. Eine Verlegung nach interventionellen Eingriffen
in ein Krankenhaus ohne kardiologische Fachabteilung und ohne Möglichkeit
zur Reintervention vor Ort ist nicht statthaft. Die Ergebnisse der Angioplastie
müssen ständig verfügbar sein. Bis zur Entlassung auftretende
Komplikationen sind Gegenstand einer Verlaufsdokumentation.
13. Empfehlungen zur Begleit-Medikation
Neben der Rezidivstenose stellt der akute oder subakute Verschluß
des dilatierten Gefäßes eine wesentliche Limitierung der PTCA
dar. Er tritt in etwa 3,5 - 5 % der Fälle auf und ist mit einem erheblichen
Anteil von Herzinfarkten, dringlichen Bypass-Operationen und Todesfällen
verbunden [21, 121]. Neben mechanischen Prozessen wie der Dissektion spielt
die Thrombusbildung am verletzten Gefäß die wichtigste kausale
Rolle beim akuten Gefäßverschluß nach PTCA [79]. Daher
werden sowohl Thrombozytenaggregationshemmer als auch Thrombinhemmer zur
Prävention dieser Verschlüsse eingesetzt [43]. Überzeugende
Ergebnisse zur medikamentösen Prävention der Restenose nach PTCA,die
in etwa 40% der Fälle auftritt, gibt es trotz umfangreicher experimenteller
und klinischer Studien bisher noch nicht, so daß hierzu keine generelle
Empfehlungen gegeben werden können.
13.1. Thrombozytenaggregationshemmer
Der Einsatz von Acetylsalicylsäure (ASS) hat in einer randomisierten
Studie zu einer signifikanten Verringerung der klinischen Ereignisse nach
PTCA geführt [43, 119]. Die Therapie sollte möglichst am Tag vor
der PTCA mit einer Aufsättigungsdosis von 250 bis 500 mg begonnen werden
und wird dann im allgemeinen mit einer Dauertherapie von 100 mg/ Tag weitergeführt.
Bei ASS-Allergie oder Unverträglichkeit kann alternativ Ticlopidin
in einer Dosierung von 2 x 250 mg bzw. 1 x 250 mg / Tag eingesetzt werden
[9, 90]. Wegen der erst verzögert einsetzenden optimalen Wirkung von
Ticlopidin ist ein Beginn der Behandlung 4 Tage vor PTCA zwar gerinnungsphysiologisch
wünschenswert, wegen möglicher Komplikationen bei einer Notfall-OP
aber nicht allgemein anerkannt. [9, 142]. Da unter Ticlopidin Neutropenien
und Thrombopenien in 5-9% auftreten können, sind regelmäßige
Blutbildkontrollen alle 8-10 Tage für die ersten 3 Monate durchzuführen.
Im weiteren Verlauf erscheint dies nicht mehr notwendig. Bei Hoch-Risiko
PTCA konnte durch die zusätzliche (zu Aspirin und Heparin) Gabe eines
monoklonalen Antikörpers gegen den GP IIb/IIIa Rezeptor (c7E3 Fab)
eine signifikante Reduktion der klinischen Ereignisse erzielt werden, die
auch im Verlauf nach 6 Monaten noch nachweisbar war [32, 132]. Allerdings
zeigte sich eine Verdopplung der Rate lokaler Blutungskomplikationen. Durch
Kontrolle der ACT und Heparinisierung nur bei einem Abfall auf < 250
sec kann die Rate der Blutungen erheblich gemindert werden. Eine allgemeine
Empfehlung zur Gabe dieser Substanz erscheint aber auch wegen der hohen
Kosten noch verfrüht, zumal der Nutzen dieser Therapie bei dem zunehmenden
Anteil von Stent-Implantationen noch nicht untersucht ist. Die Substanz
wird zur Zeit auch bei drohendem Verschluß und/oder Thrombusnachweis
bei PTCA gegeben. Die Informationen zu Komplikationen im höheren Alter,
bei schwerer Arteriosklerose und Hypertonie u. a. noch nicht vorliegen,
sollte diese Indikation zurückhaltend gesehen werden.
13.2. Thrombinhemmer
Obwohl es bisher keine randomisierten Studien zur Prävention des
akuten Verschlußes nach PTCA mit Heparin gibt, sprechen sowohl ex-perimentelle
Ergebnisse [63]als auch Resultate aus nicht kontrollierten klinischen Untersuchungen
für den Einsatz von Heparin bei der PTCA [71]. Bei Patienten mit instabiler
Angina pectoris führte die Vorbehandlung mit intravenösem Heparin
zu einer Verringerung der angiographisch nachweisbaren Thromben und der
akuten thrombotischen Komplikationen bei PTCA [76]. Mehrere ebenfalls nicht
randomisierte Untersuchungen zeigen einen Zusammenhang zwischen der Intensität
der Antikoagulation und der akuten Verschlußraten [82, 95]. So scheint
eine ACT < 250 sec mit einer deutlichen Erhöhung des Risikos für
akute thrombotische Komplikationen nach PTCA einherzugehen [38]. Eine prolongierte
Heparinisierung über 24 h nach Intervention ergab keine signifikante
Reduktion der ischämischen Ereignisse, aber eine Zunahme der Blutungskomplikationen
[76]. Bei instabiler Angina empfiehlt sich eine Vorbehandlung mit intravenöser
Heparinisierung und Verlängerung der aPTT auf das 1,5 - 2,5 fache der
Kontrolle und zusätzlicher Gabe von 10.000 IE bei der Intervention.
Im Gegensatz dazu erscheint bei elektiver PTCA und gutem angiographischen
Ergebnis eine einmalige Gabe von 5 - 10.000 IE Heparin ( ACT > 250 -
300 sec oder aPTT > 3 x Kontrolle) ausreichend [42,70]. Eine prolongierte
Heparingabe über 24 -48 Stunden nach PTCA ist nur bei nicht optimalem
Resultat und/oder dem Nachweis von thrombotischem Material zu empfehlen,
sowie als Prophylaxe bei erhöhtem Risiko für thrombembolische
Ereignisse.
13.3. Fibrinolytika
Der Einsatz von Thrombolytika als Begleitmaßnahme zur PTCA hat
weder bei Patienten mit instabiler noch mit stabiler Angina pectoris zu
einer Reduktion der Verschlußrate oder einer Verbesserung des angiographischen
Ergebnisses geführt [3, 133]. Der Einsatz von Fibrinolytika erscheint
daher allenfalls bei Patienten mit angiographischem Nachweis eines Thrombus
als Hauptursache der Flußbehinderung gerechtfertigt, bevorzugt wird
heute in diesen Situationen aber der GP IIb/IIIa Antagonist 7E3 eingesetzt.
Hier ist zu beachten, daß Füllungsedefekte im Angiogramm nicht
immer einem Thrombus entsprechen, sondern auch durch Plaques und Kalkspangen
verursacht werden können. Neuere Untersuchungen haben ergeben, daß
eine intensivierte throm-bozytenaggregationshemmende Therapie mit ASS und
Ticlopidin in der Lage ist, die Rate der Blutungskomplikationen erheblich
zu senken, ohne daß es zu einem Anstieg der Stentthrombosen kommt
[90, 121]. Empfohlen wird eine Gabe von initial 500 mg ASS möglichst
am Tag vor der Stent-Implantation und anschließend 100 oder 250 mg
/ Tag. Ticlopidin sollte sofort nach der Intervention in einer Dosierung
von 2 x 250 mg für einen Zeitraum von 4 Wochen gegeben werden. Nach
neueren Untersuchungen reicht die Gabe von ASS und Ticlopidin [118].
14. Katheterraum-Beschreibung
Die Anforderungen an die räumliche Ausstattung von Herzkatheter-Räumen
ist in den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur
Errichtung und zum Betreiben von Herzkatheter-Räumen eingehend dargestellt
[105]. Es soll deshalb hier nur auf einige Punkte hingewiesen werden, die
im Zusammenhang mit Katheterinterventionen von besonderere Bedeutung sind.
Wegen der erhöhten Gefahr von Komplikationen mit unmittelbarer Notwendigkeit
intensivmedizinischer Maßnahmen muß der Herzkatheter-Raum groß
genug sein, um z. B. ein Beatmungsgerät und ein Echokardiographiegerät
sowie das zur Bedienung der Geräte und zur Intensivtherapie erforderliche
ärztliche und pflegerische Personal aufzunehmen. Die unmittelbare Nachbarschaft
zu einer volleingerichteten Intensivstation ist zwar nicht erforderlich,
jedoch sollten die Wege möglichst kurz sein, damit die erforderlichen
Behandlungsmaßnahmen ohne Zeitverlust erfolgen können. Der Patientenvor-
und - nachbehandlungsraum in Nachbarschaft zum Herzkatheterlabor, der zur
kurzfristigen Unterbringung des Patienten bis zum Rücktransport auf
die Überwachungsstation dient, sollte mit einem EKG-Monitor, einer
Rufanlage und Sauerstoffanschluß versehen sein. Die Anforderungen
an hygienische Vorschriften bezüglich der Raumausstattung und des Untersuchungsganges
entsprechen denen der diagnostischen Angiographie. Da mit Stents Fremdkörperimplantationen
vorgenommen werden, kommt einer peinlichen Beachtung der Asepsis hier besondere
Bedeutung zu. Die Vielfalt anatomischer Varianten und koronarpathologischer
Aufgabenstellungen bei der Angioplastie hat erhöhte Ansprüche
an die Vorratshaltung von Kathetermaterial zur Folge, so daß Katheterraum
und Vorratsraum besonders großzügig zu dimensionieren sind. Die
Beherrschung von Interventionszwischenfällen erfordert ein größeres
Ausmaß von Technik und Materialien, die sofort verfügbar sein
müssen. Sämtliche benötigten Instrumente, Kathetermaterialien,
Medikamente, Defibrillator, Beatmungsgeräte, temporäre Schrittmacher,
Material zur Perikardpunktion etc. müssen entweder im Untersuchungsraum
oder in einem benachbarten Vorratsraum vorgehalten werden und unmittelbar
verfügbar sein. Die Notfallgeräte bedürfen regelmäßiger
Funktionsüberprüfung und Wartung (Med GV). Die gesteigerten Ansprüche
an die Vorratshaltung der diversen Kathetermaterialien machen einen eigenen
Arbeitsplatz zur zuverlässigen und rationellen Materialverwaltung für
die mit der Organisation des Labors betraute Pflegekraft wünschenswert.
Die besonderen Erfordernisse der Koronarangioplastie betreffen eine hohe
Qualität der Bildauflösung. Digitale Registrier- und Darstellungstechniken
sind bevorzugt einzusetzen; bei Neueinrichtungen sind diese Techniken zu
fordern. Der Koronarbefund sollte mittels Bildspeicher für je ein Standbild
in zwei unterschiedlichen Projektionen neben dem aktuellen Durchleuchtungsbild
verfügbar sein. Die Möglichkeit zu hemiaxialen Projektionsdarstellung
ist unabdingbar.
15. Dokumentation
Die technischen Anforderungen an die Bilddokumentation entsprechen
denen der diagnostischen Angiographie. Dabei sind der koronare Ausgangsbefund,
der Gang der Untersuchung, das Auftreten von Komplikationen und das Endresultat
des Eingriffs klar und nachvollziehbar aufzuzeichnen. Üblicherweise
werden die einzelnen Balloninsufflationen bildlich dokumentiert und der
verwendete Druck und die Dauer der Insufflation sowie Beschwerdesymptomatik
und EKG-Veränderungen im Protokoll vermerkt und die Medikation protokolliert.
Das angiographische Endergebnis wird in zwei orthogonalen Ebenen - vorzugsweise
ohne Führungsdraht - festgehalten.
15.1. Aufzeichnungen von untersuchungsspezifischen Daten und Parametern
nach einer PTCA
In der Röntgenverordnung (RöV) wird nach § 28 gefordert,
"daß über jede Anwendung von Röntgenstrahlen in Ausübung
der Heilkunde oder Zahnheilkunde" Aufzeichnungen anzufertigen sind.
Aus diesen müssen der Zeitpunkt, die Art der Anwendung, die untersuchte
oder behandelte Körperregion sowie die Angaben hervorgehen, die zur
Ermittlung der Körperdosen erforderlich sind. Eine "Empfehlung
über Aufzeichnungen nach § 28 RöV" ( aus der Schriftenreihe
der Bundesanstalt für Arbeitsschutz: "Regelwerk 16") unterteilt
die aufzuzeichnenden Daten in
Speziell für die Durchführung von PTCAs sind folgende Standarddaten und variable Daten festzuhalten.
Standarddaten
BV-Eingangsdosisleistung (µGy/s), Bildempfängerdosis Kino (µGy),
Darstellung der ADR-Kennlinien, Filterung (falls nicht variabel), Pulsfrequenz
bei gepulster Durchleuchtung (falls nicht variabel), Kinofrequenz (falls
nicht variabel).
Variable Daten
Gesamtdurchleuchtungszeit (wünschenswert unterteilt nach kontinuierlicher
und gepulster Durchleuchtung bzw. High-Level-Mode), Pulsfrequenz bei gepulster
Durchleuchtung (falls variabel), Gesamtdauer der Kinoszenen, Kinofrequenz
(falls variabel), Filterung (falls variabel), Dosisflächenproduktanzeige,
wünschenswert: getrennt für p.a.- und lat. Ebene.
16. Ausbildung
An die Ausbildung derjenigen, die Interventionen durchführen,
sind erhöhte Anforderungen im Vergleich zu den Ärzten zu stellen,
die nur diagnostische Herzkatheter durchführen. Die beste Ausbildung
wird erreicht, wenn der Arzt von einem erfahrenen Operateur ausgebildet
wird und über mehrere Jahre durch Assistenz die interventionelle Kardiologie
kennenlernt. Diese Erfahrung ist notwendig, da nur so Komplikationen, die
möglicherweise nur sehr selten auftreten, beherrscht werden können.
Hierzu gehört z. B. die Beherrschung einer akuten Perforation und natürlich
eines akuten Gefäßverschlusses. Der Arzt muß in der klaren
Indikationsstellung zur Dilatation, Risikoabschätzung des Eingriffs
und technischer Grundlagen der Intervention und in der allgemeinen internistischen
Notfallmedizin ausgebildet sein. Bei einer niedrigen Eingriffsrate steigt
die Zahl der Komplikationen [31, 71]. Es wird gefordert, daß derjenige,
der unabhängig PTCAs durchführt, mindestens 500 diagnostische
Herzkatheter unabhängig durchgeführt haben muß und bei 50
Eingriffen assistiert hat. Nach Erlangen der Unabhängigkeit zur Durchführung
einer PTCA wird eine Eingriffsrate von 50 PTCA pro Jahr empfohlen (recommendations
for training and quality control in coronary angioplasty [85]. Programme
zur Qualitätskontrolle sind in Vorbereitung [13, 36, 50]
17. Personalzuteilung
Der technische Aufwand und die Risiken einer Intervention erfordern
die dauernde Anwesenheit von 3 Fachkräften, einem Operateur und einem
weiteren in der Intervention erfahrenen Arzt und ein bis zwei Schwestern
und Pflegern. Bei Notfallinterventionen, auch nachts und am Wochenende,
sind mindestens 2 Ärzte und 1 Schwestern/Pfleger wünschenswert.
18. Qualitätssicherung
Grundsätzlich besteht kein Zweifel daran, daß besonders
für einen so qualitätsabhängigen Bereich wie die interventionelle
Kardiologie bestimmte Standards bei den strukturellen und technischen Voraussetzungen,
der Qualifikation der Untersucher, der Durchführung der Interventionen
und nicht zuletzt bei der Indikationsstellung unabdingbar sind. Dennoch
sind Maßnahmen zur Qualitätssicherung bisher nicht in nennenswertem
Umfang etabiliert worden. Im Rahmen der hier vorliegenden Richtlinien kann
deshalb auch weniger auf Bestehendes Bezug genommen als vielmehr eine Beschreibung
von wünschenswerten bzw. erforderlichen Maßnahmen gegeben werden.
Zu den strukturellen, technischen und personellen Voraussetzungen sind die
allgemeinen Anforderungen in den entsprechenden Abschnitten dieser Richtlinien
ausgeführt, ebenso zur Qualifikation der Untersucher.
Qualitätssicherung bezüglich der technischen Durchführung und besonders zur Indikation zur Intervention ist ohne Prüfung der Indikationen und Ergebnisse nicht möglich. In Anbetracht der sehr großen und noch stetig wachsenden Zahl sind systematische Prüfungen aller Eingriffe nur mit einem völlig unangemessenen Aufwand möglich; die Qualitätsprüfung kann nur in Form von Stichproben erfolgen. Voraussetzung dazu ist eine systematische Erfassung aller Eingriffe in allen Institutionen, die Interventionen durchführen. Wünschenswert sind systematische Kontrollen der Vollständigkeit eines derartigen Registers durch sogenanntes on-site monitoring. Während für die stichprobenartige Prüfung der Qualität der technischen Durchführung der Interventionen durchaus allgemein anerkannte Standards verfügbar sind [96], bereitet die Prüfung der Indikation im Einzelfall erhebliche Probleme, da hier ein erheblicher Ermessensspielraum besteht (siehe Abschnitt "Indikation zur PTCA"). Die Definition der nicht angemessenen Indikationen, z. B. durch sogenanntes expert-rating ist mit einem sehr großen Aufwand verbunden, was notwendigerweise eine entsprechende Reduktion des Stichprobenumfangs zur Folge hat. Minimalziel der Qualitätssicherung müßte sein, die Zahl der technisch inadäquat durchgeführten Eingriffe und die Zahl der Eingriffe ohne (angemessene) Indikation möglichst weit zu reduzieren.
Literatur:
Abb. 1
Abb. 2
Abb.3
Korrespondenz:
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung
Institut für Experimentielle Chirurgie
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40255 Düsseldorf
Telefon: (0211) - 81 15255
Fax: (0211) - 81 13550
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