Leserbrief

Wie kann ich den neuen Stent überhaupt noch verweigern?

Cardio News berichtete im Juni (Nr. 6, Seite 32) über das neue Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Verwendung beschichteter Stents, das im Internet (www.dgk.org) einsehbar ist. Dazu erreichte uns ein Leserbrief von Professor Nienaber aus Rostock.

1. Mit der Verfügbarkeit der neuen medikamentenbeschichteten Stents kommen Kardiologen, insbesondere interventionell tätige Kardiologen regelmäßig in Konfliktsituationen, da sie aus Budgetgründen entscheiden müssen, welche Patienten einen modernen medikamentenfrei-setzenden Stent bekommen und welche einen herkömmlichen. Die Ergebnisse mit den neuen Stents sind sehr gut, halten in allen bisherigen
Studien und Registern den hervorragenden Anfangsergebnissen Stand, und sind hinsichtlich der Restenoseproblematik überzeugend. Es treten im wesentlichen nur noch Restenosen im Bereich von zwei bis drei Prozent auf, im Vergleich zu 20 bis 30 Prozent bei den alten Stents.

2. Als interventionell tätiger Kardiologe müsste ich eigentlich jedem Patienten einen derartigen Stent zukommen lassen. Nur aus Budgetgründen ist das nicht möglich, wobei mir kaum Argumente gegen die Verwendung eines modernen Stents einfallen. Wenn ein Patient konkret nach einem modernen Stent fragt, gibt es eigentlich keine Gründe, außer finanziellen, diesen Wunsch abzulehnen. Mit anderen Worten, die konventionellen Stents sind eigentlich aus medizinischen Gründen nicht mehr zu rechtfertigen. Wir müssen dringend, auch im Lichte der gedeckelten Budgets Wege aus diesem Dilemma finden, da Kardiologen diesen ethischen Konflikt eigentlich nicht alleine tragen sollten. Auch das kürzlich verbreitete Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie hilft nur begrenzt weiter. Dieses Positionspapier empfiehlt auf der Basis der derzeit publizierten Daten den Einsatz der medikamentenbeschichteten Stents bei Stenosenlängen zwischen 15 und 30 mm, bei Gefäßdurchmessern zwischen 2,5 und 3,5 mm, bei Stenosen bis zu 99 Prozent und bei Diabetikern. Diese Hinweise sind nach meiner Einschätzung vielfach nicht hilfreich, da sie das Alter der Patienten, die Möglichkeit einer Komplett-Revaskularisierung bei jungen Patienten, und wichtige andere Indikationen völlig außer Acht lassen. Wir befinden uns in einer Situation, in der die neuen Möglichkeiten bereits jenseits der publizierten Datenlage Anwendung finden, so dass eine Dokumentation aller behandelten Fälle im Register von eminenter Bedeutung ist. Wir nutzen die Möglichkeit der neuen Stents relativ großzügig, wobei wir insbesondere Wert auf den Einsatz bei jungen Patienten legen, bei denen mit einem Stent eine Komplettrevaskularisierung gelingt. Des weiteren kommen Stents zum Einsatz, wenn eine Restenose ein hohes Risiko bedeuten würde, oder wenn überhaupt Stenosen von prognostischer Relevanz behandelt werden müssen. Diese Aspekte sind leider im Positionspapier nicht berücksichtigt
worden. Ebenso sind die Bifurkationsstenosen, In-Stent-Restenosen und Hauptstammstenosen gemäß den Empfehlungen des Positionspapiers eher keine sinnvolle Anwendung. Die fortschreitend guten Daten sprechen allerdings eine andere Sprache, so dass das Positionspapier wenig zur Lösung des Dilemmas im Register beiträgt. (…)

3. Einen weiteren wichtigen Aspekt im Zusammenhang mit den neuen medikamenten-beschichteten Stents stellt die veränderte Implantationstechnik dar. Da die neuen Stents teuer sind, aber ein hohes Potenzial zur Verhinderung der Restenosen beinhalten, muss mit den Ressourcen sehr sorgfältig umgegangen werden und technische Fehler auf jeden Fall vermieden werden. Besonders muss eine
Abkehr erfolgen vom so genannten Spot-Stenting, wie es bisher üblich war bei Verwendung konventioneller Stents. Stattdessen sollte ein medikametenbeschichteter Stent vom gesunden bis zum gesunden Gefäßsegment erreichen und die Läsion komplett abdecken. Darüber hinaus sollte eine Dilatation außerhalb des Stents vermieden werden und bei der Vordilatation ein Ballon gewählt werden, der kürzer als der implantierte Stent ist. Es ist inzwischen bekannt, dass technische Fehler mit Traumatisierung außerhalb des gestenteten Segmentes zu Restenosen führen können. (…)

4. Schließlich muss in enger Kooperation mit den Versicherungsträgern und der Industrie ein Weg gefunden werden, die neuen Möglichkeiten zu
finanzieren. Erste Hochrechnungen zeigen, dass mit medikamentenbeschichteten Stents sogar Kosten gespart werden können, besonders durch Vermeiden von Folgekosten (…) Ein wichtiges
Anliegen sollte allen Beteiligten sein, eine möglichst realitätsnahe Kosten-Nutzen-Rechnung zu erstellen, um mit initial höheren Investitionen mittelfristig Ressourcen zu sparen.

Prof. Dr. Christoph A. Nienaber
Direktor der Abteilung
für Kardiologie
Universitätsklinik Rostock

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