Moderne Hochdrucktherapie mit alten Medikamenten?
Die Kontroverse um den richtigen Weg hält an

Die vor neun Monaten veröffentlichten Ergebnisse der ALLHAT-Studie haben in der Fachwelt eine Hochdruckkrise ausgelöst. Unerwartet schlechte Noten erhielten in der Studie moderne Antihypertensiva wie Lisinopril und Amlodipin. Das alte Diuretikum Chlorthalidon stahl seinen jüngeren Mitstreitern die Schau – so jedenfalls die Interpretation der Studienleiter. Inzwischen sind neue Hochdruck-Studien mit guten Ergebnissen etwa für den ACE-Hemmer Perindopril (Europa-Studie, siehe Seite 16) veröffentlicht worden. Trotzdem spukt ALLHAT weiter in den Köpfen der Verordner. Aufgrund einer Reihe von methodischen Unzulänglichkeiten lassen die Resultate von ALLHAT eigentlich keine weitreichenden Schlussfolgerungen zu. Die Frage, wie die Daten von ALLHAT zu deuten sind, hat die Gemüter weltweit erhitzt – und auch Politiker treten auf den Plan, die von der Studie gehört haben.

Kritiker von ALLHAT bemängeln vor allem das Studienprotokoll: So waren viele gängige und nachweislich wirksame Therapien – etwa die Kombination von Diuretika mit ACE-Hemmern oder mit Betablockern – nicht erlaubt. Als problematisch bezeichnete Professor Michael Böhm von der Universitätsklinik in Homburg/Saar außerdem die hohe Abbruch-Rate. Fünf Jahre nach Beginn der Studie hatten in jeder Gruppe etwa 30 Prozent der Patienten das ursprünglich verschriebene Medikament abgesetzt. Damit besitze die Untersuchung nicht mehr genügend statistische Power, um bedeutsame Interpretationen zu erlauben.

ACE-Hemmer bei Schwarzen weniger wirksam
Erheblich geschmälert wird die Aussagekraft der Studienergebnisse ferner durch den hohen Anteil (35 %) an Schwarzen. So weisen Amerikaner afrikanischen Ursprungs oft sehr niedrige
Reninwerte auf. Der renommierte amerikanische Hochdruckforscher John Laragh von der Cornell Medical Universität in New York umschrieb dieses Phänomen als „Bottle-Neck-Effect“. Zu Zeiten des Sklavenhandels überlebten demnach bevorzugt jene Afrikaner die strapaziöse Verschleppung nach Amerika, die über einen effizienten Salz- und Wasserhaushalt verfügten. Dies habe zu einer „positiven Auslese“ von Personen mit niedrigem Renin zur Folge gehabt, da eine vermehrte Natriumrückresorption in der Niere zu einer Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems führt. Für Laragh ist dies der Grund, weshalb die Hypertonie bei schwarzen so häufig mit niedrigen Reninwerten einhergeht. Patienten mit „Low-Renin-Hypertension“ sprechen aber bekanntlich schlecht auf ACE-Hemmer an, wohingegen sich ihre Hypertonie mit Diuretika in der Regel gut beherrschen lässt. Entsprechend kann man davon ausgehen, dass Lisinopril bei den Teilnehmern schwarzer Hautfarbe vergleichsweise schlecht gewirkt hat. Der große Anteil an Patienten mit schwarzer Hautfarbe könnte nicht zuletzt eine Erklärung für die erstaunlich geringe antihypertensive Wirksamkeit des ACE-Hemmertherapie in ALLHAT gewesen sein.

Erhöhtes Diabetesrisiko unter Chlorthalidon
Bedenklich stimmt nicht zuletzt, dass die mit dem Diuretikum behandelten Patienten häufiger an Diabetes erkrankten als die Teilnehmer der beiden anderen Therapiegruppen. Dieser Effekt, der auch von anderen Arbeitsgruppen beobachtet wurde, könnte die durch die Blutdrucksenkung bewirkte Verbesserung der Prognose langfristig wieder zunichte machen. Darauf wies Böhm in einem Gespräch hin. Auch Elektrolytstörungen und Entgleisungen des Fett- und Kohlenhyratstoffwechsels kamen unter dem Diuretikum häufiger vor.

Thiazid-Diuretika für JNC-7 wichtigste Antihypertensiva
Ungeachtet der vielen Kritiken stützen sich die Autoren der neuen amerikanischen Hypertonie-Therapieleitlinien maßgeblich auf die Ergebnisse von ALLHAT: In dem auffallend eilig zusammengestellten, siebten „Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure“ (JNC 7) räumen sie den Diuretika eine herausragende Stellung bei der Behandlung von Hypertonikern ein. Als einen wichtigen Beweggrund für ihre Empfehlung nennen sie die geringen Kosten für die Diuretikatherapie. Die Studienleiter von ALLHAT waren an der Erstellung des JNC-7 maßgeblich beteiligt. Welchen Einfluss dies auf die neuen Empfehlungen ausgeübt hat, lässt sich zwar nur schwer feststellen. Tatsache ist jedoch, dass der JNC-7 Thiazid-Diuretika als Hochdruckmittel der ersten Wahl empfiehlt. Die neueren Antihypertensiva (ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten, Betablocker und Calciumantagonisten) sollten zudem vorwiegend in Kombination mit Diuretika verabreicht werden. Als Initialtherapie kommen sie dem JNC-7 zufolge nur dann in Betracht, wenn es hierfür triftige Gründe – etwa Begleiterkrankungen – gibt.

Europäer sind bisher einer anderen Ansicht
Kurz nach Erscheinen des JNC 7 ging „Old Europe“ in die Offensive: In einer gemeinsamen Leitlinie verweisen die Europäischen Gesellschaften für Hypertonie und für Kardiologie die Diuretika auf ihren bisherigen Platz als Par inter Pares (J. Hypertens. 2003, Bd. 21, S. 1011). Alle gängigen Klassen von Antihypertensiva können demnach gleichermaßen als Initialmedikation angewandt werden.
Dieser Ansicht schließen sich auch die Internationale Gesellschaft für Hypertonie und die Deutsche Hochdruckliga an. Nach dem Dafürhalten der europäischen Experten gibt es bislang keine stichhaltigen Belege dafür, dass Antihypertensiva das kardiovaskuläre Risiko auch unabhängig von ihrem Blutdrucksenkenden Effekt vermindern. Im Einzelfall müsse daher jeder Arzt selbst entscheiden, welches Hochdruckmittel jeweils das geeignete ist. Die Diskussion um die Frage, welches Medikament als Mittel der ersten Wahl gelten könne, geht nach Aussagen des Schriftleiters der neuen europäischen Leitlinien, Alberto Zanchetti von der Universität in Mailand, ohnehin an der Realität vorbei, zumal die meisten Hypertoniker sowieso mit mindestens zwei Antihypertensiva behandelt werden müssen.

„Prähypertonie“ statt hochnormaler Blutdruck?
Nicht übernommen haben die Europäer den im JNC-7 neu geprägten Begriff der „Prähypertonie“. Gemeint sind damit Blutdruckwerte zwischen 120 und 139 systolisch und 80 bis 89 diastolisch. In den europäischen Leitlinien werden solche Werte weiterhin als hochnormal bezeichnet. Der Gedanke dabei ist, die Betroffenen nicht unnötig zu verängstigen. In den USA verfolgt man stattdessen das Ziel, auf das erhöhte kardiovaskuläre Risiko aufmerksam zu machen.
Nicola von Lutterotti

Empfehlung der Deutschen Hochdruckliga zur medikamentösen Hypertoniebehandlung

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